Os planos de saúde desempenham um papel crucial na sociedade. Contudo, uma das queixas mais frequentes é a recusa de cobertura.
Tais recusas podem ser motivadas por várias razões, como a falta de indicação médica, a inexistência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário.
A Lei nº 9.656/98,, determina uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde. Esta cobertura engloba, entre outros, os seguintes procedimentos:
Internações hospitalares, incluindo cirurgias, quimioterapia e radioterapia;
Parto e pós-parto;
Tratamentos de doenças e lesões preexistentes;
Atendimento ambulatorial, incluindo consultas, exames e procedimentos;
Transplantes de órgãos, tecidos e medula óssea;
Fornecimento de medicamentos, próteses, órteses e outros materiais especiais.
Os planos podem estabelecer cláusulas contratuais que restrinjam a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva e não podem contrariar a legislação em vigor.
Por exemplo, uma operadora de planos de saúde pode excluir a cobertura de tratamentos de doenças preexistentes. No entanto, essa exclusão só é válida se for comunicada ao consumidor no momento da contratação do plano.
Ademais, só pode ocorrer recusa da cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. No entanto, essa recusa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora.
Em caso de conflito de opiniões, o consumidor deve solicitar uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora de planos de saúde deve assumir a cobertura.
Também pode ocorrer a recusa de cobertura de procedimentos que sejam considerados experimentais ou desnecessários. No entanto, essa recusa só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento.
Em caso de dúvida, a operadora de planos de saúde deve assumir a cobertura do procedimento, até que se tenha uma decisão definitiva sobre sua eficácia ou segurança.
A recusa na cobertura poderá ocasionar na responsabilização da operadora pelo Agravamento da saúde do usuário; por custos extras para o usuário e danos morais.
Em caso de recusa de cobertura, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça.
Caso você esteja enfrentando uma recusa pelo plano de saúde, consulte-nos! Estamos prontos para agir pela garantia de seus direitos.